地域医療連携

検査依頼の手順

地域の医療機関の先生方より、MRI・CT・生理機能検査のご依頼を受け付けています。

  1. 営業時間内に地域連携室までお電話ください
  2. 検査の種類・希望日時・患者様の氏名・生年月日をお伝えください
  3. 予約状況を確認させて頂きます
  4. 予約が決まりましたら、紹介状を地域連携室までFAX してください
  5. 紹介状が届きましたら、当院より予約票をFAX させて頂きます
  6. 予約票を患者様にお渡しください。
  • STEP
    1
    営業時間内に地域連携室までお電話ください

    検査の種類、患者様氏名、生年月日、MRI/CT検査の場合(撮影部位、造影剤使用の有無)ご都合の悪い日をうかがい予約日時を確定します。

    受付時間

    平日 8:30~17:00
    土曜日 8:30~12:00
  • STEP
    2
    「診療情報提供書(検査用)」に必要事項を記入
    診療情報提供書は、3枚綴りの専用書式をご用意しておりますので地域連携室までご用命ください。
    ※MRI/CT造影検査の場合、予約票と造影問診票をFAX致しますので問診票の紹介医師サインのご記入をお願い致します。

    診療情報提供書(検査用)PDF

  • STEP
    3
    「診療情報提供書(検査用)」をFAXしてください。
    「診療情報提供書(検査用)」白い伝票3枚綴りの1枚目をFAXしてください。
    FAXしていただいた1枚目を診療情報提供書として患者様へお渡しください。
  • STEP
    4
    予約完了
    こちらからFAXで予約票をお送りします。予約日時を患者様にご案内ください。
    診療情報提供書の3枚綴りの1枚目は、FAX送信後、診療情報提供書とし2枚目は、紹介元様の控え、3枚目は当院へのアクセス案内となりますので、患者様へお渡しください。
  • STEP
    5
    患者様来院(持参していただくもの)
    • 診療情報提供書(紹介状)
    • 健康保険証(各公費医療証)
    • MRI/CT造影剤使用説明書・同意書※造影検査の場合
    • 診察券(当院を受診したことがある方)
  • STEP
    6
    検査終了
    検査結果は、放射線科専門医による画像診断レポートを後日郵送(7日間くらい)致します。 ※当日患者様に画像お渡し(CD-ROMかフィルムのいずれかを選択)
地域連携室のお問い合わせ、FAX番号はこちら
お電話(直通)
FAX番号
046-263-7966